石政文审（2010年）6号

石家庄市人力资源和社会保障局文件

石人社字[2009]40号 ------------------------------- 石家庄市人力资源和社会保障局

关于印发《石家庄市市区城镇职工基本 保医疗保险特殊病病种门诊就医及医疗费

管理办法》的通知 

各县（市）、区人事劳动和社会保障局，市医保中心、各市区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构： 　　现将《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险恶性肿瘤晚期就医管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。各县（市）、矿区请结合本地实际，参照执行。      

                                        二○一○年一月十八日

石家庄市市区城镇职工基本医疗保险 特殊病病种门诊就医及医疗费管理办法　　

　　为规范特殊病病种就医和医疗费管理，根据《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》（石政办发〔2009〕91号），联系本市市区基本医疗保险（以下简称基本医保）管理实际，制定本办法。 　　一、特殊病病种的范围 　　本办法所指特殊病病种包括下列病种： 　　（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）； 　　（二）需门诊透析的慢性肾功能不全； 　　（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。 　　二、特殊病病种的认定 　　参保职工患特殊病病种后，于每月10日前由所在单位提供下列资料向石家庄市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）申请认定。 　　（一）病历资料： 　　1、恶性肿瘤：住院或门诊病历记录、影象学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学报告或细胞学检查报告，须医生在诊断证明上注明原因。 　　2、慢性肾功能不全：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。 　　3、器官移植术后：全部住院病历复印件。 　　（二）二级及以上公立医疗机构开具的诊断证明。 　　（三）《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表》。 　　市医保中心对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的予以认定；对诊断或治疗依据有疑问的，组织专家在指定地点进行体检认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。认定后发放《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种就医证》（以下简称《就医证》）。 　　三、特殊病病种的认定有效期限 　　特殊病病种认定后，自当月起享受使用基本医保统筹基金支付门诊医疗费待遇，有效期一年。一年后仍需门诊放化疗、透析或抗排异治疗的，凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及指定定点医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。 　　四、就医管理 　　（一）参保人员认定器官移植术后，应持《就医证》、基本医保卡和基本医保病历本到具备相应条件的定点医疗机构诊治；也可在定点医疗机构检查后到市医保中心指定的药店购药。 　　（二）慢性肾功能不全和恶性肿瘤病种实行定点诊治。　　慢性肾功能不全的参保患者从具备透析条件的定点医疗机机构中选择一家，作为本人门诊透析的定点医疗机构，一定一年不变。 　　恶性肿瘤参保患者从二级及以上有肿瘤科的定点医疗机构或市医保中心指定有肿瘤科的一级定点医疗机构中选择一家，作为本人门诊放化疗的定点医院，一定一年不变。 　　慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人，应持《就医证》、基本医保卡和基本医保病历本到本人定点医疗机构诊治。 　　（三）定点医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行本办法规定的基本医保统筹基金支付特殊病病种费用范围。 　 （四）常驻外地和易地安置参保患者认定特殊病病种后，应到本人所在地选定的定点医疗机构诊治。 　　五、基本医保统筹基金支付特殊病病种费用范围 　 （一）恶性肿瘤 　　1、放疗费用； 　　2、抗肿瘤药品费用； 　　3、保肝药品费用； 　　4、治疗白细胞减少药品费用； 　　5、针对所患恶性肿瘤的化验检查费用； 　　6、以上使用的一次性医用材料和治疗费用。 　　（二）慢性肾功能不全 　　1、透析的费用（血液透析项目费用仍执行捆绑价格）； 　　2、提升红细胞类：初始血液血红蛋白低于8g/L的，可使用血液制品（全血、血浆或红细胞成分血）；初始血液血红蛋白低于10g/L的，可以使用促红细胞生成素。 　　3、补铁制剂：血清铁蛋白≤200ug/ml或铁蛋白饱和度≤20%的，可使用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁和蔗糖铁。 　　4、补钙制剂：血清钙低于正常值或血磷高于正常值的，可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙。 　　5、维生素D：Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的，可使用阿法骨化醇。 　　6、复方α-酮酸和左旋卡尼汀药品费用的应用按照药品目录执行。 　　7、降压药物：超过国际卫生组织公布的血压正常值，且诊断为肾性高血压者，可使用：依那普利、硝苯地平、美托洛尔、倍钠普利、缬沙坦、氨氯地平等降压药。 　　8、抗凝剂：将血液透析中常规使用的肝素（含低分之肝素）抗凝剂并入捆绑价中（病历记载的出凝血机制异常者除外）。 　　9、检查费用：血常规、尿常规、肝功能、肾功能。 　 （三）器官移植术后 　　1、免疫抑制药、肾上腺皮质激素类和中成药百令胶囊、虫草菌发酵制剂药品费用。 　　2、化验检查费用：所移植器官B超、药物浓度测定、血常规、尿常规、肾功能、肝功能； 　　3、以上使用的一次性医用材料和治疗费用。 　　六、医疗费支付 　　按年度计算，基本医保统筹基金支付特殊病病种门诊医疗费的起付标准执行二级定点医疗机构首次住院的起付标准。起付标准以上部分的特殊病病种门诊医疗费的个人负担比例，执行二级定点医疗机构住院医疗费的个人负担比例。 　　器官移植后门诊抗排异治疗医疗费，实行单病种限额管理：术后第一年每月不超过6000元，术后第二年每月不超过5000元，术后第三年及以后每月不超过4000元。医疗费在限额标准内的，按规定支付，超出限额标准的，统筹基金不予支付。 　　七、医疗费报销 　　参保职工患特殊病病种，在指定的定点医疗机构就医或在指定的定点零售药店购药的医疗费，先由个人垫付，但要使用基本医保卡，按基本医保就医程序操作，治疗终结由所在单位凭《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、大型检查报告复印件、外检（治）外购药品审批表、医疗费票据，于每月10日前向市医保中心申请报销。    本办法由市人力资源和社会保障局负责解释，自2010年1月18日起实施，有效期至2014年12月25日